Заявление о выдаче судебного приказа о взыскании заработной платы

                                      Мировому  судье  судебного   участка
N ___________________ района области
____________________________________
(индекс, адрес местонахождения
судебного участка)
Взыскатель _________________________
(наименование/Ф.И.О.)
____________________________________
(индекс, адрес места нахождения /
места жительства, телефон взыскателя)
Должник ____________________________
(наименование/Ф.И.О.)
____________________________________
(индекс, адрес места нахождения /
места жительства, телефон должника)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче судебного приказа

    Прошу  выдать  судебный   приказ   о   взыскании/истребовании _________
_____________________________________________________________________________
(указать предмет требования: долга; начисленной,
но не выплаченной заработной платы)
в размере ____________________________________________________________,
(указать сумму требования или стоимость
движимого имущества)
возникшего на основании _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать обоснование возникшего требования,
иное в соответствии со ст. 122 Гражданского процессуального кодекса РФ)

Документы, подтверждающие обоснованность требований:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. Квитанция об оплате госпошлины.

"____" _______ ___ г.                    ______________________________
(подпись взыскателя или его
уполномоченного представителя)

Источник - "Трудовые отношения и практические рекомендации по разрешению трудовых споров", "Национальная полиграфическая группа"